Esperienze con l'innovativo sistema di diffusione della ferita Condor GoldLine

In chirurgia cardiotoracica

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Esperienze con l'innovativo sistema di diffusione della ferita Condor GoldLine

In chirurgia cardiotoracica

fonte: chirurgische allgemeine (chaz), 23° volume, numero 1+2, 2022

L'innesto aperto di bypass coronarico (CABG) è il gold standard per il trattamento delle stenosi significative del tronco principale dell'arteria coronaria minore (LCA), della malattia sintomatica a tre vasi con stenosi complesse e della malattia sintomatica dei vasi secondari con il cosiddetto equivalente del tronco principale. La tecnica classica della chirurgia di bypass coronarico è la sternotomia mediana con la macchina cuore-polmone (HLM).

Questa tecnica, che risale agli anni 70, è stata continuamente perfezionata, il primo grande cambiamento è stato l'abbandono dell'HLM (off pump CABG). Con questa tecnica, il cuore non viene temporaneamente sostituito, ma continua a battere ed è solo stabilizzato nella zona di connessione del bypass. L'approccio invasivo e ampio della sternotomia mediana è evitato nella chirurgia cardiaca minimamente invasiva (MICS). L'approccio intercostale, stabilito nella chirurgia mini-invasiva della valvola mitrale, è anche adatto alla rivascolarizzazione coronarica. La procedura MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass) è un'opzione chirurgica riconosciuta nei pazienti con malattia dell'arteria interventricolare anteriore isolata (RIVA e suoi rami) [1]. È stato dimostrato che riduce la mortalità e la morbilità, in particolare nei pazienti multimorbidi e anziani [2]. La tecnica chirurgica originale ha avuto un successo limitato a causa della sua limitazione alla rivascolarizzazione isolata del RIVA e del dolore postoperatorio quando si usano i primi bloccanti toracici per questa procedura.

La procedura MICS CABG è un'alternativa chirurgica in pazienti selezionati di chirurgia cardiaca

Una nuova generazione di sistemi di diffusione della ferita raggiunge una migliore visualizzazione sia del mammario per la dissezione del vaso di bypass principale sia di aree più ampie del cuore per la rivascolarizzazione. Inoltre, il dolore postoperatorio può essere ridotto dando la priorità all'elevazione delle costole senza un'eccessiva estensione dello spazio intercostale. La chirurgia di bypass minimamente invasiva (MICS CABG) diventa possibile in un maggior numero di pazienti grazie alla chirurgia MIDCAB multivaso ora possibile [3].

Se la coronaria destra non può essere raggiunta, la rivascolarizzazione può essere completata da un intervento nel senso di un concetto ibrido. L'anno scorso abbiamo eseguito l'operazione MIDCAB/Multivessel nella nostra clinica utilizzando il sistema di diffusione della ferita. Condor® GoldLine sistema di diffusione della ferita. Il sistema Condor è già affermato in altre specialità come la chirurgia addominale e la chirurgia ortopedica ed è caratterizzato dalla sua variabilità. Il sistema è stato specificato per l'uso in chirurgia cardiaca. Con divaricatori adattati e una direzione di trazione parzialmente autocentrante, cranio-ventrale, l'esposizione del letto del LIMA riesce senza una diffusione rilevante dello spazio intercostale. Con il Condor® GoldLine-retractor ha un chiaro vantaggio sugli altri sistemi: Così, la combinazione di dispositivo di trazione e diffusione dello spazio intercostale può essere separata qui - che è associato a meno dolore post-operatorio.

Il sistema di spandimento avvolto Condor® GoldLine evita i tempi di cambio e aumenta il grado di standardizzazione

Un tubo a doppio lume è utilizzato per l'operazione per consentire la ventilazione con un solo polmone a destra. Una buona gestione termica permette un'immediata estubazione post-operatoria. W La Figura 1 presenta il set completo di strumenti per un intervento CABG MICS - a destra sono mostrate diverse lame a seconda dell'anatomia del paziente. I pazienti sono leggermente iperestesi, posizionati in una posizione laterale destra di 30 gradi. Il supporto centrale è fissato al tavolo operatorio a sinistra del paziente e il più lontano possibile dal cranio. La singola immagine con il dispositivo di trazione già integrato è collegata al supporto centrale. Il dispositivo di trazione è dotato di una maniglia di bloccaggio meccanico e può sopportare carichi pesanti. Questo può essere usato per impostare la direzione di trazione grossolana per la retrazione della costola superiore. Un'ampia variabilità di diversi divaricatori è disponibile a seconda dell'anatomia e delle dimensioni del paziente.

La particolarità qui è che il torace può essere aperto con una sola direzione di trazione. Grazie alla mobilità del giunto sferico, il dispositivo di trazione del divaricatore Condor può essere adattato all'anatomia data. (W Fig. 3a). Non c'è bisogno di cambiare diversi sistemi di telaio e tutte le fasi chirurgiche possono essere eseguite con il sistema di diffusione della ferita di Condor .

La regolazione del letto mammario è possibile nella maggior parte dei casi senza allargare lo spazio intercostale (W Fig. 3b). Solo il torace è sollevato. In alcuni casi, per esempio in condizioni anatomiche difficili, è possibile un artiglio supplementare per caudalizzare la costola inferiore (W Fig. 4). Con questo artiglio caudale, il LIMA può essere visualizzato anche fino alla biforcazione (W Fig. 5). L'operazione continua con gli artigli utilizzati, in modo che non sia necessario un altro sistema di divaricatori oltre al sistema Condor. In questo modo risparmiamo tempo attraverso inutili riattrezzamenti e aumentiamo il grado di standardizzazione.

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Per l'esposizione del cuore, si riutilizzano i divaricatori usati per la preparazione del LIMA.

La diffusione minima e finemente regolabile dello spazio intercostale si ottiene semplicemente regolando la direzione di trazione del Condor® GoldLine-sistema. Dopo aver aperto il pericardio e aver inserito le suture pericardiche, si visualizza la parete anteriore del cuore. Il ramus interventricularis anterior (RIVA) viene localizzato e stabilizzato nel segmento target. Spesso si usa uno stabilizzatore di tessuti. Le anastomosi vengono eseguite con la solita tecnica sotto protezione di shunt. Dopo aver rivascolarizzato con successo la parete anteriore del cuore, vengono esposte le coronarie successive. Dopo la rimozione dell'esposizione, si misura il flusso per controllare il bypass e si controlla la posizione dell'innesto del condotto (W Fig. 7). Dopo l'inserimento di un drenaggio nell'emitorace sinistro, viene eseguita un'infiltrazione intercostale con bupivacaina per il controllo del dolore. Lo spazio intercostale viene adattato con due suture, seguite da suture fasciali, una sutura sottocutanea e una chiusura cutanea intracutanea. I pazienti sono regolarmente estubati in sala operatoria.

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In poche parole

  • Il Condor® GoldLine Retractor System è un sistema di divaricatori sicuro ed efficace da utilizzare nelle procedure MICS CABG.
  • Il meccanico Condor® GoldLine Wound Spreader System con i diversi divaricatori e la forza regolabile separatamente su entrambi i lati dell'incisione offre sia un'eccellente visualizzazione dei mammari che un sistema completo di divaricatori per la successiva rivascolarizzazione.
  • Nell'esperienza dell'autore, i pazienti soffrono significativamente meno dolore post-operatorio su una scala di dolore standardizzata grazie alla diffusione intercostale minima finemente regolata rispetto a quando si usa un sistema di divaricatore convenzionale.
  • Rispetto alla sternotomia convenzionale, la procedura Multivessel MIDCAB è molto più delicata per il paziente, c'è meno dolore e meno restrizione del movimento. I pazienti possono essere mobilizzati molto più rapidamente e possono essere dimessi a casa dopo pochi giorni.
  • Il Condor® GoldLine Il sistema di diffusione della ferita ha dimostrato di essere efficiente, affidabile e flessibile nella chirurgia coronarica minimamente invasiva nel nostro ospedale e può essere stabilito dopo un breve periodo di formazione.
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Figura 1_a) Strumenti MICS CABG, b) Condor GoldLine Sistema Wound spreader per la chirurgia cardiaca.

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Figura 2_Accesso e preparazione LIMA. L'incisione lunga circa otto centimetri viene fatta nel quarto o quinto spazio intercostale a sinistra.

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Figura 3_a) GoldLine-sistema per la preparazione LIMA. b) Preparazione LIMAPin tecnica scheletrata.

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Figura 4_Laforza di trazione su entrambe le costole non dipende l'una dall'altra.

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Figura 5_Se sono previste diverse connessioni, un innesto già raccolto (vena o arteria radiale) viene prima anastomizzato al LIMA come T o Y dopo l'eparinizzazione sistemica.

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Figura 6_Lostabilizzatore è montato su un outrigger del Condor- retractor. È possibile un grado estremamente elevato di libertà di posizionamento. Si usano anche altri stabilizzatori classici OPCAB.

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Figura 7_Tenendo l'hte pericardico e ruotando il cuore o raddrizzando o trazionando l'apice cardiaco, la parete anteriore (D1/RIM), la parete laterale (rami posterolaterali del RCX) e la periferia della coronaria destra possono essere regolate.

Le procedure chirurgiche includono le seguenti tecniche:

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Letteratura

  1. Subramanian VA (1998) Approccio MIDCAB per innesto di bypass coronarico a singolo vaso. Operat Tech Cardiac Thorac Surg 3: 2-15
  2. Kettering K, DapuntO, Baer FM (2004) Innesto di bypass coronarico diretto mininvasivo: una revisione sistematica. J Cardiovasc Surg 45 : 255-264
  3. Rodriguez M, Ruel M (2016) Chirurgia coronarica multivaso minimamente invasiva e rivascolarizzazione coronarica ibrida: possiamo ottenere di routine una chirurgia coronarica meno invasiva? Methodist Debakey Cardiovasc J 12: 14-19

Khaldoun Ali
Medico senior
Ospedale comunale di Braunschweig gGmbH
Salzdahlumer Straße 90, 38126 Braunschweig, Germania
k.ali@klinikum-braunschweig.de

CHAZ | 23° volume | 1° + 2° numero | 2022