Doświadczenia z innowacyjnym systemem rozsmarowywania ran Condor GoldLine

W chirurgii kardiochirurgicznej

Piktogram

Doświadczenia z innowacyjnym systemem rozsmarowywania ran Condor GoldLine

W chirurgii kardiochirurgicznej

źródło: chirurgische allgemeine (chaz), 23 tom, numer 1+2, 2022

Otwarte pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) jest złotym standardem w leczeniu istotnych zwężeń pnia głównego tętnicy wieńcowej mniejszej (LCA), objawowej choroby trójprzedziałowej ze złożonymi zwężeniami oraz objawowej choroby naczyń rozgałęzionych z tzw. ekwiwalentem pnia głównego. Klasyczna technika operacji pomostowania aortalno-wieńcowego polega na wykonaniu sternotomii pośrodkowej z użyciem maszyny płucno-sercowej (HLM).

Technika ta, której początki sięgają lat 70. ubiegłego wieku, była stale udoskonalana, a pierwszą istotną zmianą było zaniechanie HLM (off pump CABG). W tej technice serce nie jest tymczasowo zastępowane, lecz nadal bije i jest stabilizowane tylko w obszarze połączenia omijającego. W kardiochirurgii minimalnie inwazyjnej (MICS) unika się inwazyjnego i dużego podejścia, jakim jest sternotomia pośrodkowa. Do rewaskularyzacji naczyń wieńcowych nadaje się również podejście międzyżebrowe, które jest stosowane w małoinwazyjnej chirurgii zastawki mitralnej. Zabieg MIDCAB (Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass) jest uznaną opcją operacyjną u chorych z izolowaną chorobą tętnicy międzykomorowej przedniej (RIVA i jej odgałęzienia) [1]. Wykazano, że zmniejsza ona śmiertelność i zachorowalność, szczególnie u pacjentów z wieloma chorobami i w podeszłym wieku [2]. Oryginalna technika chirurgiczna miała ograniczony sukces z powodu jej ograniczenia do izolowanej rewaskularyzacji RIVA i bólu pooperacyjnego przy stosowaniu pierwszych blokerów piersiowych do tej procedury.

Zabieg MICS CABG jest alternatywą chirurgiczną u wybranych pacjentów kardiochirurgicznych.

Nowa generacja systemów rozprowadzających rany zapewnia lepszą wizualizację zarówno ssaków w celu przecięcia głównego naczynia omijającego, jak i większych obszarów serca w celu rewaskularyzacji. Ponadto ból pooperacyjny można zmniejszyć, stawiając na pierwszym miejscu uniesienie żeber bez nadmiernego poszerzania przestrzeni międzyżebrowych. Minimalnie inwazyjna operacja pomostowania aortalno-wieńcowego (MICS CABG) staje się możliwa u większej liczby pacjentów dzięki możliwości wykonania wielonaczyniowej operacji MIDCAB [3].

Jeśli nie można dotrzeć do prawej tętnicy wieńcowej, rewaskularyzację można zakończyć interwencją w rozumieniu koncepcji hybrydowej. W ubiegłym roku w naszej klinice przeprowadziliśmy operację MIDCAB/wielonaczyniową z użyciem systemu do rozprowadzania ran. Condor® GoldLine system rozsiewania ran. System Condor jest już stosowany w innych specjalnościach, takich jak chirurgia jamy brzusznej i chirurgia ortopedyczna, a jego cechą charakterystyczną jest zmienność. System ten został zaprojektowany do stosowania w kardiochirurgii. Dzięki zastosowaniu odpowiednich retraktorów i częściowo samocentrującego, czaszkowo-środkowego kierunku trakcji, odsłonięcie łożyska LIMA udaje się bez istotnego poszerzenia przestrzeni międzyżebrowej. Z Condor® GoldLine-retraktor ma wyraźną przewagę nad innymi systemami: W związku z tym można tu wyodrębnić połączenie urządzenia trakcyjnego i rozpierania przestrzeni międzyżebrowej, co wiąże się z mniejszym bólem pooperacyjnym.

System Condor® GoldLine pozwala na skrócenie czasu przezbrajania i zwiększa stopień standaryzacji.

Do operacji używa się rurki o podwójnym świetle, aby umożliwić wentylację jednopłucną po prawej stronie. Dobra kontrola termiczna pozwala na natychmiastową ekstubację pooperacyjną. Na rycinie 1 przedstawiono kompletny zestaw instrumentów do operacji MICS CABG - po prawej stronie pokazano różne ostrza w zależności od anatomii pacjenta. Pacjenci są lekko zgięci w łokciu i ustawieni w pozycji bocznej prawej pod kątem 30 stopni. Uchwyt centralny jest mocowany do stołu operacyjnego po lewej stronie pacjenta i możliwie jak najdalej w kierunku czaszkowym. Pojedynczy adapter z już zintegrowanym urządzeniem trakcyjnym jest podłączany do uchwytu centralnego. Urządzenie trakcyjne jest wyposażone w mechaniczny uchwyt blokujący i może przenosić duże obciążenia. Można go użyć do ustawienia kierunku trakcji zgrubnej w celu wciągnięcia górnego żebra. Dostępna jest szeroka gama różnych retraktorów w zależności od anatomii i wielkości pacjenta.

Cechą szczególną jest to, że klatka piersiowa może zostać otwarta tylko w jednym kierunku. Ze względu na ruchomość stawu kulistego, urządzenie trakcyjne retraktora Condor można dostosować do danej anatomii. (W Rys. 3a). Nie ma potrzeby zmiany różnych systemów ramowych, a wszystkie czynności chirurgiczne można wykonać za pomocą systemu do rozwierania ran z Condor .

W większości przypadków możliwe jest dopasowanie łoża sutka bez konieczności poszerzania przestrzeni międzyżebrowej (ryc. 3b). Uniesiona jest tylko klatka piersiowa. W niektórych przypadkach, na przykład w trudnych warunkach anatomicznych, możliwe jest zastosowanie dodatkowego pazura do ogonowego uniesienia dolnego żebra (ryc. 4). Dzięki temu pazurowi ogonowemu można dodatkowo uwidocznić LIMA aż do rozwidlenia (ryc. 5). Operacja jest kontynuowana z użyciem pazurów, dzięki czemu nie jest potrzebny żaden inny system zwijający poza systemem Condor. Oszczędzamy w ten sposób czas na niepotrzebne przezbrajanie i zwiększamy stopień standaryzacji.

infografika

Do odsłonięcia serca wykorzystuje się ponownie retraktory używane do preparowania LIMA.

Minimalne i precyzyjnie regulowane rozpieranie przestrzeni międzyżebrowej uzyskuje się poprzez prostą regulację kierunku ciągnięcia. Condor® GoldLine-system. Po otwarciu osierdzia i założeniu szwów osierdziowych uwidacznia się przednią ścianę serca. Ramus interventricularis anterior (RIVA) jest lokalizowany i stabilizowany w segmencie docelowym. Często stosuje się stabilizator tkankowy. Zespolenia wykonuje się w zwykły sposób, z zabezpieczeniem bocznicy. Po udanej rewaskularyzacji przedniej ściany serca odsłaniane są kolejne docelowe naczynia wieńcowe. Po usunięciu odsłonięcia mierzy się przepływ w celu sprawdzenia obejścia i sprawdza położenie przeszczepu konduktalnego (ryc. 7). Po wprowadzeniu drenu do lewej półotwartej klatki piersiowej wykonuje się infiltrację międzyżebrową z bupiwakainą w celu kontroli bólu. Przestrzeń międzyżebrową dopasowuje się za pomocą dwóch szwów, a następnie szwów powięziowych, szwu podskórnego i wewnątrzskórnego zamknięcia skóry. Pacjenci są regularnie ekstubowani na sali operacyjnej.

zdjęcie

W skrócie

  • Strona Condor® GoldLine System retraktorowy jest bezpiecznym i skutecznym systemem retraktorowym do stosowania w procedurach MICS CABG.
  • Mechaniczne Condor® GoldLine System Wound Spreader z różnymi retraktorami i siłą regulowaną oddzielnie po obu stronach nacięcia zapewnia zarówno doskonałą wizualizację ssaków, jak i kompletny system retraktorów do późniejszej rewaskularyzacji.
  • Z doświadczenia autora wynika, że pacjenci odczuwają znacznie mniejszy ból pooperacyjny w standaryzowanej skali bólu dzięki precyzyjnie dostosowanemu minimalnemu rozstawowi międzyżebrowemu niż przy użyciu konwencjonalnego systemu retrakcyjnego.
  • W porównaniu z tradycyjną sternotomią, zabieg MIDCAB wielonaczyniowego jest znacznie łagodniejszy dla pacjenta, wiąże się z mniejszym bólem i ograniczeniem ruchów. Pacjenci mogą być znacznie szybciej mobilizowani i po kilku dniach mogą być wypisani do domu.
  • Strona Condor® GoldLine System rozprowadzania ran okazał się skuteczny, niezawodny i elastyczny w minimalnie inwazyjnej chirurgii wieńcowej w naszym szpitalu, a jego stosowanie można rozpocząć po krótkim okresie szkolenia.
zdjęcie

Ryc. 1_a) Instrumenty MICS CABG, b) Condor GoldLine System do rozprowadzania ran w kardiochirurgii.

zdjęcie

Ryc. 2_Dostęp i preparacja LIMA. Nacięcie o długości około ośmiu centymetrów wykonuje się w czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie.

zdjęcie

Ryc. 3_a) GoldLine-system preparacji LIMA. b) Preparacja LIMAP w technice szkieletowej.

zdjęcie

Rys. 4_Siłarozciągająca na obu żebrach nie jest od siebie zależna.

zdjęcie

Ryc. 5/Jeśli planowanych jest kilka połączeń, pobrany już przeszczep (żyła lub tętnica promieniowa) jest najpierw zespalany z LIMA jako T lub Y po systemowej heparynizacji.

Obraz

Rys. 6_Stabilizatorjest zamontowany na wysięgniku Condor- zwijacz. Możliwy jest bardzo wysoki stopień swobody pozycjonowania. Stosowane są również inne, klasyczne stabilizatory OPCAB.

zdjęcie

Ryc. 7_Przytrzymując hte osierdzia i obracając serce, prostując je lub pociągając za koniuszek serca, można skorygować ścianę przednią (D1/RIM), ścianę boczną (gałęzie tylno-boczne RCX) i obwód prawej tętnicy wieńcowej.

Zabiegi chirurgiczne obejmują następujące techniki:

infografika

Literatura

  1. Subramanian VA (1998) MIDCAB approach for single vessel coronary artery bypass graft. Operat Tech Cardiac Thorac Surg 3: 2-15
  2. Kettering K, DapuntO, Baer FM (2004) Minimally invasive direct coronary artery bypass grafting: a systemic review. J Cardiovasc Surg 45 : 255-264
  3. Rodriguez M, Ruel M (2016) Minimalnie inwazyjna wielonaczyniowa chirurgia wieńcowa i hybrydowa rewaskularyzacja wieńcowa: czy możemy rutynowo osiągnąć mniej inwazyjną chirurgię wieńcową? Methodist Debakey Cardiovasc J 12: 14-19

Khaldoun Ali
Starszy lekarz
Szpital Miejski Braunschweig gGmbH
Salzdahlumer Straße 90, 38126 Braunschweig, Niemcy
k.ali@klinikum-braunschweig.de

CHAZ | 23 tom | 1 + 2 wydanie | 2022